Guest List | Guest List

Nama *

NIK *

No. Handphone *

Alamat *

Demi kesehatan dan keselamatan bersama, anda harus JUJUR dalam menjawab pertanyaan ini.
Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pernah mengalami hal-hal berikut:

Apakah pernah keluar rumah/tempat umum (pasar, fasyankes, kerumunan orang dan lain-lain)? *

Apakah pernah menggunakan transportasi umum? *

Apakah pernah melakukan perjalanan ke luar kota/internasional (wilayah yang terjangkit/zona merah)? *

Apakah anda mengikuti kegiatan yang melibatkan banyak orang? *

Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang yang dinyatakan ODP, PDP atau konfirm COVID-19 (berjakat tangan, berbicara, berada dalam satu ruangan/satu rumah)? *

Apakah pernah mengalami demam/batuk/pilek/sakit tenggorokan/sesak dalam 14 hari terakhir? *